Форма запиту на інформацію
ФОРМА ЗАПИТУ НА ІНФОРМАЦІЮ, або ЗВЕРНЕННЯ
|
Кому (розпорядник інформації) |
Директору КНП «Борщівська міська лікарня» Гладкому В.М. 48700, м. Борщів, вул. С. Бандери 108, тел.(03541) 2-16-61 E-mail: bor-likarnya@i.ua |
|
Від кого (запитувач) |
|
|
(П.І.Б. запитувача)
|
|
|
|
|
|
(поштова адреса)
|
|
|
(контактний телефон/факс, електронна адреса)
|
|
|
Загальний опис інформації, вид, назва, реквізит чи зміст документа (якщо відомо)
або
ТЕКСТ звернення |
|
|
Відповідь надати: (потрібне підкреслити) |
Поштою
|
Електронною поштою |
Усно |
Особисто |
|
|
|
|
||||
|
Дата та підпис
|
|
|
|||
Директору
КНП «Борщівська міська лікарня»
Гладкому В.М.
Прізвище, ім’я, по-батькові заявника
Домашня адреса заявника, телефон
Статус (учасник війни, інвалід війни, пенсіонер)
|
|
|
Заява
Заява пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.
|
Дата підпис
|
Підпис |
- До заяви додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви, які після її розгляду повертаються громадянину.
